护理记录是医疗护理工作中不可或缺的一部分，它是对病人病情、护理措施、效果及护理人员工作情况的详细记录，首次护理记录更是护理记录中的关键部分，对于了解病人入院时的基本情况、制定护理计划具有重要意义，制定首次护理记录书写规范，对于提高护理工作质量，保障病人安全至关重要。

首次护理记录书写规范

1、基本要求

（1）准确性：记录内容必须真实、准确，反映病人的实际情况。

（2）完整性：记录应完整，包括病人基本信息、病情、既往史、家族史等。

（3）及时性：首次护理记录应在病人入院后尽快完成，不得延误。

（4）规范性：书写格式、用语等应符合规范要求。

2、书写内容

（1）病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院时间等。

（2）病情记录：详细记录病人病情，包括主要症状、体征、诊断等。

（3）既往史与家族史：了解并记录病人的既往病史、家族遗传史等。

（4）护理查体：对病人的生命体征、皮肤、意识、精神状况等进行详细观察并记录。

（5）护理评估：根据病人情况，进行护理评估，确定护理问题、制定护理措施。

（6）护理措施记录：详细记录针对病人情况采取的具体护理措施。

（7）告知家属：向家属交代病情及护理措施，并记录家属的反应和意见。

3、书写注意事项

（1）使用医学术语：尽量使用医学术语，表述准确。

（2）重点突出：针对病人的主要问题，突出重点。

（3）客观描述：避免主观臆断，客观描述病人情况。

（4）保护病人隐私：尊重病人隐私，避免泄露病人个人信息。

培训与教育

为了确保护理人员能够正确书写首次护理记录，应加强对护理人员的培训与教育，医院可定期组织培训课程，讲解首次护理记录的书写规范、要求及注意事项，提高护理人员的业务水平，可通过案例分析、模拟操作等方式，加强实践训练，使护理人员能够熟练掌握首次护理记录的书写技巧。

质量控制与监督

医院应建立质量控制机制，对护理记录进行定期检查和评估，对于首次护理记录，可制定专门的检查标准，对记录的准确性、完整性、及时性等进行评估，发现问题时，应及时向护理人员反馈，并督促其改正，医院可设立奖惩制度，对表现优秀的护理人员给予奖励，对表现不佳的护理人员给予批评和指正。

首次护理记录是护理工作中的重要组成部分，对于了解病人情况、制定护理计划具有重要意义，制定首次护理记录书写规范，加强培训与教育，进行质量控制与监督，对于提高护理工作质量，保障病人安全至关重要，希望本文能为护理人员提供指导，使护理工作更加规范化、标准化。